-----------------UN DEFI POUR DES VIES 2020 - CYCLISTES----------------------

BULLETIN DE PARTICIPATION CYCLISTE "UN DEFI POUR DES VIES 2020" Défi cycliste entre Baume-les-Dames et Clairvaux-les-Lacs, du jeudi 18 juin au samedi 20 juin 2020 Nous vous prions de lire l'intégralité du programme et le règlement du défi. ______________________________________________________________________________________________ Remarques générales : * Tout retour de dossier incomplet ne sera pas pris en compte. * Une commission de sélection se réunira courant avril pour retenir les participants. * Le nombre de participants est limité à 160 cyclistes. La commission privilégiera ceux qui seront inscrits sur le registre "Don Volontaire de Moelle Osseuse"

Date limite d'inscription : 10 Mars 2020

IDENTITE

PERSONNE A PREVENIR EN CAS DE PROBLEME

INSCRIPTION CYCLISTE
 

L'inscription comprend :
1 tenue complète (cuissard - Maillot - manchettes - gants - socquettes
1 chasuble de sécurité
1 tee-shirt
L'assistance "cycle" pendant tout le Défi
le petit-déjeuner avant le départ à Baume-les-Dames.
Les ravitaillements pendant le Défi (7)
Le repas chaud le jeudi soir à Rioz
Le petit déjeuner à Dole
Le repas chaud du vendredi midi
Le pot d'arrivée à Clairvaux (Bière)
Le repas le vendredi soir à Clairvaux-les-Lacs
La nuit à Clairvaux-les-Lacs
Le petit déjeuner du samedi à Clairvaux-les-lacs
Le repas du samedi midi à Clairvaux-les-lacs 
Le bus de retour à Baume-Les-Dames
Le transport des vélos pour le retour à Baume-les-Dames.


Inscription solo non adhérent : 210€
Inscription solo adhérent : 200€
Inscription tandem non adhérent : 210€
Inscription tandem adhérent : 200€
Inscription tandem "porteur de handicap" 150€

HEBERGEMENT COMPLEMENTAIRE



Du mercredi 17 au jeudi 18 juin (y compris repas du soir) : 50€
Pas concerné


OUI
NON, je suis autonome
Emprunt du transport de mon association (Auvergne, Pays de Savoie ou Pyrénées)

DON POUR LA SAPAUDIA FRANCHE COMTE ORGANISATRICE DU DEFI



10€
20€
30€
40€
50€
75€
100€
150€
200€
250€
300€
500€

REGLEMENT : 

Avec Paypal

Après avoir validé votre inscription, lorsque vous serez dans le formulaire Paypal, cliquez sur le lien "Payer avec votre compte Paypal"

Par carte bancaire
Après avoir validé votre inscription, lorsque vous serez dans le formulaire Paypal, cliquez sur le lien "vous n'avez pas de compte Paypal"

Par chèque 

Renseignez le formulaire sur Internet et envoyez un chèque (sous huitaine) à l'ordre de : "Association Sapaudia Franche-Comté" à l'adresse suivante :
 

Patricia COLLETTE
2, Rue des Tilleuls
Rantechaux

25580 LES PREMIERS SAPINS

Par virement bancaire :
Renseignez le formulaire sur Internet et effectuez votre virement (sous huitaine).
Mettre Un defi pour des vies 2020 en libellé
Banque de la Sapaudia Franche-Comté : Crédit Agricole Franche-Comté

 

Intitulé du compte : ASSOC. LA SAPAUDIA FRANCHE COMTE
IBAN FR76 1250 6200 7156 0034 0206 332
Code BIC AGRIFRPP825

 

 

La validation des inscriptions sera effective au plus tard le 30 avril 2020,
avec remboursement intégral en cas de non sélection

QUESTIONNAIRE D'ENGAGEMENT



OUI
NON


OUI
NON


OUI
NON
Non concerné (âge)
Non concerné (Contre indiqué)


OUI
Oui mais aide logistique uniquement
NON


OUI je le suis à titre personnel
OUI dans mon entourage très proche
NON

EQUIPEMENTS & LOGISTIQUE

 

Tous les cyclistes sont vêtus aux couleurs de la SAPAUDIA Franche-Comté
Cuissard, maillot, chasuble de sécurité sont fournis par l'association. 



HOMME
FEMME

MATERIEL OBLIGATOIRE

A) Habits chauds pour le soir et la nuit (veste, gants, bonnet, sous-vêtements, cuissard long...)

B) Tenues de rechange pour la journée (sachant qu'il est IMPERATIF de porter la tenue officielle au départ et pour l'arrivée)

C) Casque homologué OBLIGATOIRE (non fourni)

D) Port de la chasuble de sécurité (fournie) et éclairage (personnel non fourni) sont obligatoires, vérifiés et exigés durant la partie nocturne (piles ou accus de rechange obligatoires également).

E) Votre vélo doit être en parfait état de marche (y compris pneus neufs, cables changés, chaine récente, dérailleur vérifié et règlé...).
Une vérification par l'assistance vélos sera effectuée avant le départ.  

ATTENTION !

LES VELOS A ASSISTANCE (QUELQU'ELLE SOIT) NE SONT PAS AUTORISES 


LES TANDEMS A ASSISTANCE (QUELQU'ELLE SOIT) SONT AUTORISES POUR LES SEULS EQUIPAGES COMPRENANT AU MOINS UNE PERSONNE PORTEUSE DE HANDICAP

 

SI VOUS ETES PORTEUR DE HANDICAP NECESSITANT DES BESOINS PARTICULIERS, MERCI DE NOUS LE PRECISER :

ABANDON :
Tout abandon doit être effectué lors des ravitaillements ou repas. Il doit impérativement être signalé à un capitaine de route

 

DOCUMENTS A FOURNIR
A) Certificat médical de moins de 6 mois à la date du départ, ou licence cycliste 2020

B) Copie de votre carte Vitale

C) Copie de votre Responsabilité Civile Individuelle (RCI)

D) Toutes informations qui vous semblent importantes à signaler aux médecins du Défi (pathologies, allergies, médicaments contre-indiqués...)

L'ensemble de ces documents personnels sera rassemblé dans une enveloppe placée dans la voiture médecin qui ne sera ouverte qu'en cas de nécessité et seulement par un membre du service médical.
Merci de nous faire parvenir ces documents par mail à l'adresse suivante : 

collette.bertrand@wanadoo.fr 


ou par courrier à l'adresse postale suvante : 

Patricia COLLETTE
2, Rue des Tilleuls
Rantechaux

25580 LES PREMIERS SAPINS

RENDEZ-VOUS

Le jeudi 18 juin à Baume-les-Dames à partir de 7h00 pour parapher le registre de présence et finaliser votre inscription (s'il manque des pièces). 

Dans la mesure du possible, il est préférable de récupérer tenues, vétements, programme, règlements... la veille mercredi 17 juin.



 

AUTORISATION DE DIFFUSION D'IMAGE

l'association Sapaudia Franche-Comté à utiliser les images fixes ou animées, prises au cours des activités et du défi, pour l'usage des médias et tous les supports de communication encadrés par l'association. 

REMARQUE IMPORTANTE

Si vous souhaitez payer par chèque ou virement postal bancaire, notez bien le montant affiché dans l'écran de paiement paypal puis quittez ce dernier.
 

VALIDATION DE VOTRE INSCRIPTION

Une fois passée l'étape de validation (cf. bouton validation... ci-dessous), votre inscription est enregistrée.
Nous reviendrons vers vous assez rapidement pour finaliser l'envoi des documents demandés (certificat médical, carte Vital, assurance responsabilité civile...)



OUI
NON